成大醫院5月中旬,有護理師幫病患洗腎時,誤將漂白水當透析藥水,注入血液透析機,幸好偵測系統顯示透析藥水濃度有異,發出警示聲,護理師緊急關閉機器,漂白水才未進入病人身體。台南市衛生局昨(6)日前往成大醫院瞭解,發現是因一連串相關人員「誤會」,才導致這場事件。院方則強調,會從此錯誤事件找出系統問題,把制度改得更完善,而非針對全瓷冠個人做處罰。

1人貪方便、1人好心才釀禍

台南市衛生局醫事科長陳月英表示,該事件發生在5月24日,一名護理師替病患洗腎時,由活動假牙於原本拿的透析藥水桶使用完了,他就先放在走廊上,結果一名清潔人員看到地上有空瓶子,就把漂白水稀釋完倒進空桶並擺在走道上,卻未撕掉透析藥水標籤。

牙醫師推薦「全瓷冠」是因為全瓷冠是目前擬真牙技術最優質的材質,簡單來說全瓷冠就是不含金屬成分的假牙,適用於假牙或植牙,全瓷冠牙做的假牙是一體成形且色澤最自然,內層完全沒有金屬成分,在光線折射下透光度最接近真牙,看起來不會暗沈死白,全瓷冠牙的陶瓷材料與人體相容性高,不會出現金屬冷熱傳導引起牙齒敏感、牙齦邊緣變黑等跡象。一般的牙冠大多採全金屬材質或複合金屬材質,複合材質內冠金屬外部燒上一層陶瓷(又稱金屬複合瓷牙或烤瓷牙冠),無論是金屬或複合金屬材質都不是一體成形製作,內層金屬材質透光性不佳,看起來較不自然,金屬內層也會造成某些患者產生過敏、冷熱敏感或牙齦周圍變黑等現象,這也是多數人選用全瓷冠的原因。

未料,不知情的另一名清潔工誤當藥水桶裡是透析液,以為護理人員忘在外面,好心將裝了漂白水的透析藥水桶放回藥水區,造成有護理師誤拿來要替病患洗腎。

成大醫院:空桶不再回收利用

成大醫院血液透析室主任郭德輝表示,藥水桶都有標籤,但不熟悉此作業的人員沒有做好標示,因此造成人員分辨有誤,經此事件後,內部深自檢討,已要求空桶不再重複回收利用,全當醫療廢棄物處置,從錯誤中學習把制度改善變更好。

衛生局表示,牙齒美白牙齒美白要求成大醫院檢送相關資料,衛生局會邀請專家學者檢視這起事件,釐清責任歸屬,再決定是否懲處。

邱小姐原本牙齒排列就比較不理想,齒列中線也偏斜許多,所以一開始林醫師建議她先矯正調整好牙齒排列後再做一日假牙,但療程較久,她希望能以更快速的方法完成她的牙齒美觀,最後林醫師一日內幫邱小姐完成了8顆牙齒的治療,分別是右上4顆全瓷冠加上左上4顆瓷牙貼片。
 
全瓷冠推薦因為與真牙相當接近,牙齒在視覺上相當的自然,再搭配瓷牙,完全可以恢復邱小姐美麗的笑容,另外,全瓷冠因為不是金屬製品,比較不會造成牙齒過敏的問題,牙齦發炎、萎縮的狀況也可以有顯著的改善。

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